סובלים מקושי בתפקוד היום יומי? פעולות שגרתיות נעשות מורכבות מדי? אולי מגיעה לכם קצבה מהביטוח הסיעודי

גם אם המצב הבריאותי שלכם כבר לא כתמול שלשום, דעו שאתם ממש לא לבד! סבירות גבוהה שיש לכם ביטוח סיעודי פרטי שאתם יכולים לממש. בתקופה בה הצרכים הכלכליים עולים ומתעוררים קשיים בריאותיים הכרוכים בהוצאות נוספות, חשוב להכיר את האפשרות לקבל פיצוי כספי חודשי שעשוי להקל עליכם ולשפר את איכות החיים שלכם. בכתבה הבאה תבינו מהם התנאים בהם ניתן לקבל את הסיוע, מה הוא כולל ומדוע מומלץ להיעזר בחברה למימוש זכויות רפואיות

יכול מאוד להיות שזה קורה גם לכם. אתם ממשיכים לתפקד, אבל מתחת לפני השטח משהו מתחיל להפריע. יכול להיות שאתם נעשים איטיים יותר או מתקשים ללכת. ייתכן שהכאבים מתגברים, שאתם שוכחים פריטי מידע חשובים או שפעולות יום-יומיות פשוטות נעשות פתאום מורכבות יותר.

קודם כל, אתם לא לבד. רבים סובלים כיום מקשיים כאלו, בעיקר אם מביאים בחשבון את תוחלת החיים שעולה מצד אחד – יחד עם ההוצאות הכספיות בשנים אלה. הנקודה השנייה והחשובה אפילו יותר היא שמרגע זה, יש רשימה ארוכה של הטבות או זכויות שאתם עשויים לקבל. הביטוח הלאומי למשל מקנה שעות עבור מטפלת או כסף שווה ערך לשעות אלה. הסיוע האחר והחשוב אפילו יותר, בו נתמקד במאמר הנוכחי, הוא קצבת סיעוד דרך קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות.

קווים לדמותו של האדם הסיעודי (רמז: זה עשוי להיות כל אחד ואחת מכם)

כדי שתוכלו לקבל את הזכויות השונות מטעם הגורמים המבטחים, עליכם להיות מוגדרים כ"סיעודיים". זה נושא מעט טעון: המונח "סיעודי" עשוי לעורר קונוטציות שליליות שונות, או אפילו סטיגמות. יש אנשים שמדמיינים באופן כמעט טבעי אדם המרותק למיטתו ואינו עצמאי, אבל זה ממש לא כך. כדי להיות מוגדר כסיעודי ולקבל את הקצבה המיוחלת, תיתכן פגיעה קלה יותר בתפקוד. המצב הסיעודי יכול להתעורר בכל גיל ולהיגרם עקב מחלה פרוגרסיבית או פתאומית או עקב תאונה.

על פי ההגדרות המקובלות, אדם יוגדר כסיעודי אם אין באפשרותו לבצע בצורה עצמאית לפחות שלוש מבין שש פעולות יום-יומיות בסיסיות והכרחיות לתפקוד השוטף (ADL):

• מעברים
• ניידות
• הלבשה
• רחצה
• שליטה על הסוגרים
• אכילה ושתייה

ברוב המקרים חברת הביטוח תשלח בודק מטעמה כדי לוודא שאותו אדם הוא אכן סיעודי, ולא תסתמך על המסמכים הרפואיים הקיימים (ברורים ככל שיהיו) המתארים את מצבו הבריאותי של המבוטח.

כסף שעשוי לשנות חיים… אם רק תשתמשו בו

השאיפה שלכם צריכה להיות לקבל את קצבת הסיעוד בהקדם האפשרי, פשוט כי היא עשויה להקל עליכם מאוד מבחינה כלכלית. כדי לסבר את האוזן, אדם המוכר כסיעודי צפוי לקבל קצבה חודשית נאה בגובה של אלפי שקלים (לרוב כ-5,000-3,000 ש"ח), ובמקרים מסוימים אפילו עשרות אלפי שקלים בחודש.

פוליסות הביטוח הפרטיות כמו גם אלה המתקיימות דרך קופות החולים, מקנות את האפשרות לקבל פיצוי חודשי למשך חמש שנים לרוב, עם זאת ישנן פוליסות המקנות פיצוי לכל החיים! לעיתים קרובות תהיה אפשרות לקבל סכום רטרואקטיבי בהתאם למועד ההכרה כסיעודי ובמקביל תוכלו להתחיל לקבל את הזכאות החודשית אותה יהיה צורך לחדש מדי פעם. הסכומים האלו עשויים לסייע במימון ההוצאות החדשות שפתאום צצות, דוגמת תשלומים רפואיים או מימון עובד זר, לתרום משמעותית לשיפור איכות החיים שלכם ולסייע לכם להתגבר על המגבלות.

הקושי הוא שרבים אינם מודעים לביטוח הסיעודי שיש ברשותם, ובטח שלא לאופן המימוש שלו. “ישבתי לא פעם עם מבוטחים ובני משפחה, שטענו נמרצות שאין להם כלל ביטוח סיעודי מתאים. אולם לאחר בירור מעמיק מול חברת הביטוח, מתגלה שיש להם ביטוחים משמעותיים מאוד", מספרת אילנה בריסקמן – מומחית זכויות מטעם חברת לבנת פורן. "פעמים רבות אני מרגישה שאני פותחת להם עולם שלם שהם לא היו מגיעים אליו".

"יש אנשים שחוששים לנצל את הביטוח "מוקדם מדי", בין השאר במחשבה שהם יהיו זקוקים לכסף הזה בעתיד. אנחנו תמיד אומרים שאם נצליח בתביעה, הם יוכלו לשמור את הכסף אצלם ולהשתמש בו בעתיד מבלי לעבור שוב אישור או הוכחות מול חברת הביטוח".

"בנוסף, חשוב להגיש את התביעה בזמן וללא עיכוב על רקע העובדה שחברות הביטוח מתייחסות למועד תחילת המצב הסיעודי. ברוב הפוליסות, הגשת תביעה לאחר יותר משלוש שנים ממועד הגדרת המצב הסיעודי עלולה לגרום לדחיית התביעה ובכך למעשה לא ניתן לממש את הזכות מול חברת הביטוח, חברת הביטוח תטען כי המבוטח אכן סיעודי אבל לא הגיש את התביעה בזמן ולכן לא זכאי לממש את זכותו.. אותם אנשים מסתכנים בכך שלא יוכלו לממש את הביטוח לעולם, כך שהכספים ששילמו במטרה לקבל באמצעותם שקט נפשי יורדים לטמיון".

אל תעשו את זה לבד

החשש של חלק גדול מהמבוטחים הוא שהתהליך יהיה לא נעים, אפילו משפיל. הם דואגים מחוסר הצלחה או מהתעמרות של חברת הביטוח, כפי שתואר לא פעם בכתבות שפורסמו בתקשורת. לכן הם לא מגישים את הבקשה למימוש הביטוח. למרות שיש בסיס לחלק מהחששות האלה, זה ממש לא אומר שצריך לוותר על התביעה.

ההמלצה העיקרית היא לתת לגורם מקצועי לסייע ולהוביל את התהליך. בניגוד למה שחלק מהאנשים חושבים לא נדרש כאן עורך דין מאחר ומדובר בעיקרו בתהליך רפואי. התהליך כולל בין השאר עיון של הפוליסות שהאדם מחזיק בהן, בניית תיק רפואי המתייחס למצב הרפואי והקשיים שלו, סיוע באיסוף מסמכים, מסמכים רפואיים מרופאים מומחים, קביעת תורים ועוד", אומרת בריסקמן. "אנחנו מתנהלים מול חברת הביטוח, כולל הגשת התביעה, ומכינים את המבוטח למפגש עם המעריך מטעם חברת הביטוח. במסגרת זו אחות סיעודית מטעמנו מגיעה לבית הלקוח, מתעדת את הקשיים ומכינה דו”ח המתאר את מציאות החיים שלו. ההכנה המוקדמת והגשת מסמך רפואי מרכז מטעם אנשי המקצוע עשויות לשנות לחלוטין את התמונה".

התשלום לחברה נעשה על בסיס הצלחה בלבד: כלומר, רק אם מקבלים בפועל את כספי הזכאות. אחוזי ההצלחה הגבוהים, והעובדה שנחסכים מהלקוח המאמצים, כאבי הראש והאי הנעימות מהווה יתרון נוסף. "כגוף מקצועי עם מומחי זכויות רפואיות וצוותי אחיות מנוסות, המכירים את המסלול הבירוקרטי וה"שפה", אנחנו יודעים לטפל בנושא בצורה ההוגנת, האמפטית והמקצועית ביותר, תוך הפגנת חמלה מרובה", מסכמת בריסקמן. “אנשי החברה מודעים לקשיים ומסייעים ללקוחות לצלוח את התהליך בצורה נעימה ככל שניתן".